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国外农民医保模式与启示,金融时报

发布时间:2019-10-29 11:04编辑:美高梅-国际财经浏览(110)

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      重新认识保险在医改中相对优势

    免费医疗保障

    用垃圾来让自己健康——印尼的一家健康保险公司可以垃圾来付钱!据美国奇闻怪事猎奇网报道,为了向人们展示,基本的医疗保健并不昂贵,而可回收的垃圾也有价值,一位年轻的印尼企业家提出了一种巧妙的想法,即允许穷人用垃圾来支付医疗保健费用。

      张兰  

    免费医疗保障模式,也称国家医疗、全民医疗保障模式,是指医疗保障资金主要来自税收,政府通过预算分配方式,将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家,基本上由国家开办医院,提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗,以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外,实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民,当然也覆盖了全部农村居民。

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      “除了中国,世界上没有任何一个国家因为要满足13亿人口的医疗卫生需要而面临如此重大的挑战。”正如瑞士再保险杨宇霆博士所言,作为世界上人口最多的国家,我国人均收入水平只有2000美元左右,却与世界上大多数发达国家一样,同样要面临包括医疗服务供应失衡、卫生费用失控、经营主体失灵等等一系列医疗卫生问题。

    马来西亚 马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费,看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币,1美元约合2.47林吉特),住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。

    印尼卫生保健企业家Gamal Albinsaid的垃圾保险,听起来像是一个值得称赞的想法,不过你可能觉得从长远来看注定要失败,但实际上它已经正常运转了7年,而且这个独特的模式已经被印尼的其他人复制。

      昂贵的代价

    政府在农村地区提供的医疗服务全部免费,住院病人缴付很少的就餐费,在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免,但医疗技术一般,药品品种也少。主要存在的问题:一是医疗卫生费用由国家基金全包,财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低,依然存在看病难问题。

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      在过去的五年里,我国门诊和住院的平均医疗费用大幅增长,甚至超过了消费物价指数的上涨。据卫生部的统计资料显示,2001年平均门诊费为94元,而2005年这一数字增长至127元,其中30%为药费,平均每年增长8%。与此同时,平均住院费也从2001年的3246元增长到2005年的4661元,占比43%的药费更是以年均9.5%的速度迅速攀升。与日益昂贵的医药费相生相伴的是,全国卫生总支出也由2000年的4587亿元增至2004年的7590亿元,增幅高达69%。

    商业医疗保险

    Gamal Albinsaid的灵感来自于其他人希望通过回收垃圾来帮助穷人获得基本医疗保健的愿望,他实际上已经为那些想要进入垃圾医疗保险的企业提供了一份免费的70页的创业手册,而不是收费授权其他公司加入他们。

      “由于医疗支出的需求弹性通常与经济水平成正比,因此这种状况也并非出乎意料。中国人每年在医疗保健上的平均开支接近600元,卫生总支出占国内生产总值的比重仍然停留在可控制水平的5.6%,而一些发达国家的这一数字则超过十分之一。”按照这样的标准,我国的卫生支出离“失控”似乎还有很长的距离,然而缘何老百姓却一直抱怨“看病贵、看病难”呢?

    商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品,按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上,卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司;买方既可以是企业、社会团体,也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,一般而言,政府财政不出资或不补贴。

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      在我国,由于缺乏有效的风险分担和医疗保险,家庭和个人不得不承担了绝大部分的卫生开支。据统计,2004年直接支付占我国医疗总支出的53%,远远高出发达国家(英国11%;美国13%;日本17%)的支付比例。而按照国际上公认的模式,直接支付通常不应是医疗保障的首选方式。

    美国 美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划,但在整个医疗保险体系中,它们并不占有主要地位,其覆盖的人群范围十分有限。在美国,80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护,而是参加了商业保险制度。全国的商业医疗保险组织有1800多家。

    作为传统医疗保险公司Indonesia Medika的首席执行官,Albinsaid在2010年创立了垃圾保险,当时他只有21岁。这个项目是由这位年轻企业家对他国家的健康预算的担忧所产生的,他觉得应该给穷人一个替代方案来支付他们的医疗保险。据估计,在印尼2亿人口中,大约有60%的人没有保险,因为他们负担不起,但有一件事是任何人都能得到的——垃圾。

      杨宇霆告诉记者,家庭直接支出的比例反映了在没有医疗保障时民众面对卫生开支风险的程度。“如此高的直接支付比例至少给我们带来两点启示:一是家庭对财务冲击没有足够的缓冲,这对于贫困的农村地区而言则尤为突出。一项近期研究估计中国有44%的贫穷是由疾病导致的。二是由于缺乏医疗保险,绝大多数中国人节衣缩食、未雨绸缪。在宏观经济层面,预防性储蓄水平过高限制了国家将经济增长动力由出口转向国内消费的能力。”

    美国的商业医疗保险分为非赢利性和赢利性两种,前者在税收上可以享受优惠待遇,后者不享受相关的待遇。

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      亟待完善的财政制度

    美国商业医疗保险模式的特点是,医疗保险主要由市场经营和管理,政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担,政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差,还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。

    “有些人因为没有钱就不能去医院。所以我开始想,如果你没有钱,你有什么?”,Albinsaid说。“地上到处都是垃圾,所以我们决定把垃圾作为一种金融资源。”,"像我这里的一个城市,每天产出超过55000吨的垃圾,只有大约一半的被收集",为了获得基本医疗保健,垃圾保险的成员每个月需要收集大约3公斤可回收材料,包括塑料、金属甚至有机垃圾,这些垃圾可以用来制造肥料。

      要降低卫生保障体系中的直接支出比例至少需要考虑两个问题:第一,是否需要在现有税收体系之外设立一个独立的医疗保险部门。若答案是肯定的,那么第二个问题接踵而来,即是否有必要设立一个由国家经营的保险主管机构或者依靠私营部门的能力和基础设施来实现。

    社区合作医疗保障

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      “第一个问题是一个典型的公共财政问题。”杨宇霆告诉记者,统一收税与单独收取医保税之间的根本差别在于,后者可以打破收入分配与支付水平之间的约束性联系,并且允许宏观经济环境随着所筹集资金/可用资金总额而波动。“就医疗保健而言,这一特点尤有好处。因为卫生保健支出经常是反周期的,独立的筹资方案将能够保护医保体系免受财政状况恶化的影响。”不仅如此,独立的风险组合有助于确定适当的费率。在资金筹集方面,独立的医疗卫生保险体系可加强保费或缴款的流行病学基础。借此公众可以了解到医疗保健体系的单价,同时也便于对健康保险的不同选择模式进行较为专题的研讨或成本效益分析。

    社区合作医疗保障模式,是指依靠社区的力量,按照“风险共担,互助共济”的原则,在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴),采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度,是社区合作医疗保障模式的代表。

    这些垃圾可以提供¢90,足以提供基本医疗保障。该公司甚至还有一个志愿者团队,让人们了解他们应该寻找什么样的垃圾,并促成他们和收废品人之间进行交易。大约2000名接受垃圾医疗保险的人可以在三家特殊诊所获得基本医疗服务,其中两家位于Albinsaid的家乡,东爪哇省,还有一个位于首都雅加达附近。

      然而,税收体系是否能够向社会有效征收资金以及随后能否向提供医疗服务的机构支付医疗费用,这些在很大程度上都有赖于完善的制度建设。

    泰国 泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行,以家庭为单位参加,1户1卡,超过5人者再购l卡,50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元),政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行,政府规定只有当全村35%以上家庭参加时,政府才给予补贴。健康卡所筹资金,由省管理委员会统筹管理,90%用于支付医疗保健费用,10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。

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      推动公私合营

    社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起,能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。

    “以前人们倾向于认为垃圾是没有价值的,医疗保健是昂贵的,但现在他们发现垃圾是有价值的,而医疗也不一定那么昂贵,”Albinsaid说。然而管理像垃圾保险这样的服务是非常具有挑战性的。在过去的7年里,Gamal Albinsaid一直在处理这个问题,这也是他们最大的问题。可回收垃圾的价格波动使他们很难准确估计收入,因此为了避免赤字,用垃圾支付人的数量必须低于印尼的母公司总人数的20%

      近几年来,私办医疗保险已经引起许多政府的关注,部分原因是医疗成本持续上涨而导致公共资金承受巨大压力。“在一些发达国家,私营保险市场已有能力建立二级医疗保险体系。在此体系下,那些有能力并愿意为享受更优质的医疗服务和医疗保障而花钱的个人或雇主,可以在其基本的政府管控的公共医疗保障基础上,通过购买商业保险来补足那些公共计划中没有涵盖的健康保障需求。”

    社会医疗保险

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      在医疗改革中,私营保险公司的参与程度不断提高明显是一种国际大趋势。“即使在亚洲,包括日本、韩国和我国台湾地区在内,社会医疗卫生保险体系也看似难以维持下去。香港也建议推广商业医疗保险,使其成为医保体系中的一个支柱,以控制公共医疗保健体系的财政问题。”瑞士再保险的专家建议,在考虑公共和私营机构的适当作用时,政府可以通过国家主导的计划,增加医疗保险的参保人员,但这并不意味着这些计划须由国家自己来经营。“通常人们认为社会保险是政府的事务,但实际上在发达国家,商业保险公司经营着很多强制性保险计划。”

    社会医疗保险,是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度,它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面,通常个人只需要承担小部分的费用。

    人们选择垃圾临床保险还必须明白,他们只接受最基本的医疗保障,但是为了改善他们的服务,Albinsaid和他的团队正在积极与穷人合作,帮助他们收集更多的垃圾和卖一个更好的价格。但即便是有限的医疗保健也比没有医疗保健要好,因此印尼各地的许多机构都采用了垃圾医疗保险模式,这并不令人感到意外。

      2006年6月公布的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确指出,商业保险是社会保障体系的重要组成部分。杨宇霆认为:“其中一个可行的模式是公私部门合作模式,邀请保险公司管理政府主导的保险计划。与此同时,政府也可以清楚界定社会保险与商业部门的经营范围,结合市场力量,建立多层次的医疗保障体系。”

    韩国 1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》,由于当时韩国社会与经济状况困难,国家医疗保险计划是自愿性保险,参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很快,国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村,覆盖率为90%的农村人口,其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。

      实际上,我国也不乏成功的公私合作模式范例。在

    韩国农村医疗保险经费筹集:农民家庭支付50%,政府支付50%。医疗服务费用分担方式有3种:一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%,在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费,其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。

    福建厦门,太平洋保险有限公司自1998年起协助社保机构为城镇职工提供大病补充医疗费用保险,在经营的头几年,太平洋保险承担了较大的风险,近年来该公司决定以第三方管理者的身份来为政府提供服务。在河南新乡,中国人寿保险公司在新农合中也成为第三方管理者,收取保费总额的2%作为管理费,利用其自身资源给医院职工进行理赔培训,同时投资于专门的软件用于连接医院的各个终端。截至目前,中国人寿可以通过分析340万人的电子形式的索赔资料,这已经形成为该公司的一种无形资产。

    主要存在的问题:一是卫生资源分布不均问题日趋严重,城市过剩,农村不足。二是初级医疗机构水平低,人们不愿去就诊,基层医疗机构使用率仅25%。三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生,老人和儿童留在农村,发病率高,医疗费用开支大)。四是对10%贫困农民仅提供低质量的免费医疗服务。

      “新乡和厦门以及其他地方的经验展示了政府如何利用保险公司在整个医疗卫生融资改革中的相对优势,在一个竞争相对激烈的环境下经营,商业保险公司的效率要比公共部门高。通过将医疗卫生基金的管理和索赔控制及理赔外包给商业保险公司,政府更能够专心执行其监管者的职能。”杨宇霆如是告诉记者。

      市场的力量

      无论政府干预的程度有多深,以及政府主办的医疗计划有多复杂,商业保险公司的积极性和对绩效的追求确实带来了多种优势。首当其冲的优势便是效率。通常情况下,健康保险公司为参与市场而作出竞争,尽管这种竞争存在广告开支,但这种竞争的确有助于提升经营表现和降低行政成本。更值得一提的是,实际中许多保险公司是上市公司或者必须遵守法定财务报告要求,这使得他们的财务资料管理更具透明度,并且与市场价值更具有可比性。

      竞争对于推动创新研发、提升经济价值也大有裨益。竞争的存在让保险公司有动力去搭建一个资讯平台,通过卫生和保险监管机构、商业保险公司、医疗服务机构及病人之间的沟通来建立数据库,而这个数据库恰巧建立了一种通用标准,使得实现保障价值最大化成为可能。并且,保险公司可以通过提供健康保险借此加强人寿保险及其他方面的风险管理。从新农合的实践中便不难看出,寿险公司参与新农合并将其体系电子化,大大拓宽了其他保险产品的销售网络。

      同样值得强调的是,私营保险机构还受保险与金融业对金融机构管理的审慎性多重监管。保险公司通常必须遵守保险法和偿付能力方面的监管。部分保险公司也在

    证券交易所上市,因此同时要遵守

    证券法的规定。这样多重监管的模式无疑加强了对健康基金的管制。杨宇霆告诉记者:“在一些允许外资参与的国家或保险市场,外国公司甚至还需要遵守其本国的保险法规和国际规定。

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